Больницы рассматривают универсальные запреты на реанимацию пациентов с коронавирусом

Больницы, находящиеся на переднем крае пандемии, вовлечены в горячие частные дебаты по поводу расчета, с которым немногие сталкивались за свою жизнь - как взвесить подход к реанимации умирающего пациента любой ценой и реальную опасность подвергнуть врачей и медсестер опасности. заражение коронавирусом.

Разговоры вызваны осознанием того, что риск для персонала из-за истощающихся запасов защитного снаряжения, такого как маски, халаты и перчатки, может быть слишком большим, чтобы оправдать обычную реакцию, когда пациент кодирует, и его сердце или дыхание останавливаются.

Северо-западная мемориальная больница в Чикаго обсуждает политику отказа от реанимации инфицированных пациентов, независимо от желания пациента или членов его семьи, - мучительное решение отдать приоритет жизням многих над одной.

Рекламная история продолжается под рекламой

Ричард Вундеринк, один из медицинских директоров отделения интенсивной терапии Northwestern, сказал, что администраторам больниц придется обратиться к губернатору Иллинойса Дж. Б. Прицкеру за помощью в разъяснении закона штата и о том, допускает ли он изменение политики.

Он сказал, что это серьезная проблема для всех. Это то, о чем мы много говорили с семьями, и я думаю, что они хорошо осведомлены о серьезных обстоятельствах.

Представители больницы Университета Джорджа Вашингтона в округе говорят, что у них были аналогичные разговоры, но на данный момент они будут продолжать реанимировать пациентов с COVID-19, используя модифицированные процедуры, такие как накрытие пациента пластиковой пленкой для создания барьера. Медицинский центр Вашингтонского университета в Сиэтле, одна из основных горячих точек страны для инфекций, решает эту проблему, строго ограничивая количество пациентов, оказывающих помощь заразным пациентам с остановкой сердца или дыхания.

Рекламная история продолжается под рекламой

Несколько крупных больничных систем - Atrium Health в Каролине, Гейзингер в Пенсильвании и региональные сети Kaiser Permanente - изучают рекомендации, которые позволили бы врачам игнорировать пожелания пациента или членов семьи с коронавирусом в каждом конкретном случае из-за риск для врачей и медсестер или нехватка средств защиты, говорят специалисты по этике и врачи, участвовавшие в этих разговорах. Но они не стали бы налагать приказ не реанимировать каждого пациента с коронавирусом. Компании отказались от комментариев.

Льюис Каплан, президент Общества реаниматологии и хирург Университета Пенсильвании, рассказал, как коллеги из разных учреждений делятся проектами политики, направленной на решение изменившейся реальности.

«Сейчас мы находимся в кризисной ситуации», - сказал он. То, что вы воспринимаете как лекарство в порядке очереди, первым обслужи- ванием, без ограничений, все, что доступно, должно применяться, - это не то, что мы находимся. Сейчас мы стоим перед трудным выбором в отношении того, как использовать медицинские ресурсы, в том числе персонал.

Рекламная история продолжается под рекламой

Новые протоколы являются частью более широкого нормирования жизненно важных процедур и оборудования, включая аппараты искусственной вентиляции легких, что быстро становится реальностью здесь, как и в других частях мира, борющихся с вирусом. Беспокойство вызывает не только заболевание медицинских работников, но и то, что они потенциально могут передать вирус другим пациентам в больнице.

Р. Альта Чаро, специалист по биоэтике из Университета Висконсин-Мэдисон, сказал, что, хотя идея отказа от лечения может вызывать беспокойство, особенно в такой богатой стране, как наша, она прагматична. «Это никому не поможет, если наши врачи и медсестры поражены этим вирусом и не смогут о нас позаботиться», - сказала она. Кодовый процесс подвергает их повышенному риску.

Вундеринк сказал, что все наиболее тяжелобольные пациенты за 12 дней с момента первого случая коронавируса испытали неуклонное снижение, а не внезапное падение. Это позволило медицинскому персоналу поговорить с семьями о риске для рабочих и о том, что необходимость надевать защитное снаряжение задерживает реакцию и снижает шанс спасти чью-то жизнь.

Рекламная история продолжается под рекламой

По его словам, следствием этих разговоров является то, что многие члены семьи делают трудный выбор и подписывают приказ о запрете реанимации.

Код синий

Медицинские работники обязаны клятвой - а в некоторых штатах и ​​законом - делать все возможное в рамках современных технологий, чтобы спасти жизнь пациента, в отсутствие приказа, такого как DNR, сделать иначе. Но по мере роста числа случаев заболевания на фоне национальной нехватки средств индивидуальной защиты или СИЗ больницы начинают принимать экстренные меры, которые либо минимизируют, либо изменяют, либо полностью прекращают использование определенных процедур для пациентов с covid-19.

сколько весит новорожденный ребенок

Некоторые из наиболее вызывающих беспокойство минут в течение дня медицинского работника связаны с участием в процедурах, при которых из дыхательных путей пациента разбрасываются зараженные вирусом капли по всей комнате.

История продолжается под рекламой

К ним относятся эндоскопия, бронхоскопия и другие процедуры, при которых трубки или камеры направляются в горло и являются обычным делом в отделениях интенсивной терапии для поиска кровотечений или исследования внутренней части легких.

Рекламное объявление

Изменение или отмена этих протоколов может снизить шансы некоторых пациентов на выживание. Но администрация больниц и врачи говорят, что эти меры необходимы для спасения большинства жизней.

Самая экстремальная из этих ситуаций - это когда пациент, говоря на больничном жаргоне, кодирует.

Когда активируется синяя сигнализация с кодом, это сигнализирует о том, что у пациента возникла сердечно-легочная остановка, и обычно весь доступный персонал - обычно около восьми, а иногда и до 30 человек - врывается в комнату, чтобы начать процедуры спасения жизни, без которых человек почти наверняка погибнет.

История продолжается под рекламой

Это чрезвычайно опасно с точки зрения риска заражения, поскольку в нем задействовано несколько жидкостей организма, - объяснил один врач интенсивной терапии на Среднем Западе, который не хотел, чтобы ее имя называлось, потому что больница не разрешила ей говорить.

Рекламное объявление

Фред Вайз, медсестра реанимации в Маскегоне, штат Мичиган, описывает это как шторм:

Бригада медсестер и врачей, меняясь каждые две минуты, начинают компрессионные сжатия грудной клетки, которые являются частью сердечно-легочной реанимации или сердечно-легочной реанимации. Кто-то прокалывает шею и руки, чтобы получить доступ к кровеносным сосудам и ввести новые внутривенные линии. Кто-то другой хватает тележку, в которой находятся различные жизненно важные лекарства и оборудование, от инъекторов адреналина до дефибриллятора для перезапуска сердца.

История продолжается под рекламой

При первой возможности в горло вводят дыхательную трубку, и человека подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Даже в лучшие времена кодирующий пациент представляет собой этический лабиринт; Часто нет четкого ответа на вопрос, когда еще есть надежда, а когда уже слишком поздно.

При этом используется масса средств защиты - часто десятки перчаток, халатов, масок и т. Д.

Рекламное объявление

Бруно Петино, главный врач больницы Университета Джорджа Вашингтона, сказал, что в больнице было много споров о том, как и нужно ли реанимировать пациентов с COVID-19, которые кодируют.

По его словам, с точки зрения безопасности можно утверждать, что самое безопасное - ничего не делать. Я не считаю, что это обязательно правильный подход. Поэтому мы решили не идти в этом направлении. Мы делаем то, что можно делать безопасно.

История продолжается под рекламой

Однако, по его словам, решение зависит от ресурсов больницы, и каждая больница должна оценивать и оценивать самостоятельно. Вспышка в районе Вашингтона еще только начинается, и GW все еще имеет достаточное оборудование и рабочую силу. Петино сказал, что не может исключить изменения протокола, если ситуация ухудшится.

Процедура GW по реагированию на пациентов с коронавирусом, которые кодируют, включает использование устройства под названием устройство Лукаса, которое выглядит как бампер, для проведения компрессий грудной клетки. Но в больнице их всего два. Если устройства Lucas труднодоступны, врачам и медсестрам было приказано накинуть пластиковую пленку - 7-миллиметровую пленку, доступную в Home Depot или Lowe’s - на тело пациента, чтобы минимизировать распространение капель, а затем приступить к сжатию грудной клетки. Поскольку пациент предположительно находится на аппарате искусственной вентиляции легких, риск удушья отсутствует.

Рекламное объявление

В штате Вашингтон, где зарегистрированы первые случаи заболевания COVID-19 в стране, главный врач UW Medicine Тим Деллит сказал, что решение отправить меньше врачей и медсестер, чтобы помочь кодирующему пациенту, сводится к минимизации использования СИЗ по мере того, как мы находимся в пике. По его словам, больница внимательно следит за состоянием здоровья медицинских работников. Пока процент зараженных среди протестированных ниже, чем среди населения в целом, что, как он надеется, означает, что их меры предосторожности работают.

'Это кошмар'

Специалист по биоэтике Скотт Халперн из Пенсильванского университета является автором одного широко распространенного типового руководства, которое рассматривается во многих больницах. В интервью он сказал, что полное прекращение реанимационных мероприятий для инфицированных пациентов является слишком суровым и может привести к тому, что в жертву принесут молодой человек, который в остальном имеет хорошее здоровье. Однако нельзя игнорировать медицинских работников и ограниченное защитное оборудование.

«Если мы рискуем их благополучием, обслуживая одного пациента, мы отвлекаем внимание от заботы о будущих пациентах, что несправедливо», - сказал он.

В документе Халперн содержится призыв к двум врачам, один непосредственно заботиться о пациенте, а другой нет, подписать приказ не проводить реанимацию. Они должны задокументировать причину решения, и семья должна быть проинформирована, но не обязана соглашаться.

Вайз, медсестра интенсивной терапии из Мичигана, сказал, что его собственная больница уже много лет думает об этих проблемах, но все еще не готова.

«Они заставили нас пройти всевозможные обязательные курсы обучения и примерки, и это звучало так, как будто они готовы», - сказал он. Но когда он попадает в вентилятор, у них нет материалов, поэтому их планы не работают.

По словам Уайза, в минувшие выходные пациент с подозрением на коронавирус был срочно помещен в комнату с отрицательным давлением, чтобы предотвратить распространение вируса. В обычное время медсестра в полном костюме, похожем на хазмат, сидела рядом с пациентом и ухаживала за ним, но запасного оборудования было мало. Так что Вайзу пришлось следить за ним извне. Он сказал, что перед тем, как войти внутрь, ему придется надеть защитную маску, маску N95 и другое оборудование и нанести антибактериальную пену на свою лысину, поскольку в больнице больше нет головных уборов. Только один очищающий воздух респиратор с приводом или PAPR был доступен для комнаты и других соседних, которые можно было использовать при выполнении инвазивной процедуры, но он находился на расстоянии 150 футов.

Хотя он сказал, что политика его больницы по-прежнему требует полного реагирования на пациентов, у которых остановилось сердце или дыхание, он беспокоился, что любые усилия будут сложными, если не напрасными.

По его словам, к тому времени, когда вы оденетесь и наденете двойные перчатки, пациент уже умрет. Мы собираемся кодировать мертвых людей. Это кошмар.

Бен Гуарино из Нью-Йорка и Десмонд Батлер внесли свой вклад в этот отчет.