Применение опиоидов заставляет пациентов, страдающих болью, отказаться от лекарств, которые, по их словам, им необходимы

Кэрол и Хэнк Скиннеры из Александрии, штат Вирджиния, могут говорить о боли в течение всего дня.

77-летняя Кэрол когда-то страдала от такой сильной боли в правом бедре и настолько слабого удовлетворения от лечения, что поклялась оставаться в постели до самой смерти.

Отслеживание случаев коронавируса в США и картаСтрелка вправо

79-летний Хэнк перенес семь операций на плече, рак легких, операцию на открытом сердце, перелом колена и пожизненные осложнения из-за косолапости. У него на животе пластырь с фентанилом, чтобы избавиться от хронической боли в плече. Он заменяет пластырь каждые три дня, дополняя медленно высвобождающийся фентанил таблетками, содержащими гидрокодон.

Но, к ужасу Скиннеров, Хэнк сейчас переживает то, что известно как принудительное сведение. Именно тогда пациенту с хронической болью необходимо перейти на более низкую дозировку лекарств. Его врач, по словам Хэнка, сократил дозу фентанила на 50 процентов, и Хэнку это не понравилось. Он уже пытается заснуть всю ночь, как может засвидетельствовать Кэрол.

Рекламная история продолжается под рекламой

«Он стонет, стонет, кричит от боли», - говорит Кэрол.

Почему меня выделяют? Взял как положено. - Я не злоупотреблял этим, - говорит Хэнк.

Он участвует в радикальных изменениях в лечении хронической боли - уменьшении дозы для миллионов пациентов, которые во многих случаях в течение многих лет полагались на высокие дозы опиоидов. В связи с тем, что около 70000 человек в США умирают каждый год от передозировки наркотиков, а рецептурные опиоиды обвиняются в том, что они способствовали разжиганию этой национальной катастрофы, медицинское сообщество стало настороженно относиться к использованию этих обезболивающих.

Пациенты с хронической болью составляют в Америке огромное количество людей, и миллионы из них принимают опиоиды для облегчения. Изменения в медицинском руководстве, касающемся опиоидов, привели многих из них в разочарование, замешательство и иногда до безумия. Они чувствуют себя демонизированными и дерганными.

Рекламная история продолжается под рекламой

Хэнк Скиннер постепенно снижался в течение года. Ситуация хуже для людей, вынужденных слишком быстро сокращать прием лекарств. Даже медицинские эксперты, которые выступают за значительное сокращение использования опиоидов при хронической боли, предупреждают, что быстрое, непроизвольное сокращение может нанести вред пациентам, которые зависят от этих препаратов.

Среди медицинских экспертов мало сомнений в том, что опиоиды были назначены в ненадлежащих и опасных дозах, особенно при неправильном применении при хронической боли. Но на данный момент нет простого способа восстановить эти дозировки. Длительное употребление опиоидов создает зависимость. Снижение дозы может вызвать сильную боль при отмене препарата, независимо от основного заболевания.

Соединенные Штаты сейчас находятся в разгаре национального эксперимента, столь же ошибочного, как и тот, который был проведен 20 лет назад, когда врачи посадили миллионы пациентов на опиоиды, не понимая последствий, - говорит Тами Марк, старший директор по финансированию и качеству психиатрической помощи. измерение для RTI International, аналитического центра Северной Каролины. Она провела одно из немногих официальных исследований принудительного прекращения приема опиоидов.

Рекламная история продолжается под рекламой

По словам Марка, эти национальные усилия по «отмене назначения» снова предпринимаются с ограниченными исследованиями того, как лучше всего сократить употребление опиоидов. Нельзя просто отрезать кран от лекарства, вызывающего сильную зависимость, которое сложным образом перестраивает ваш мозг, и не предвидеть негативных последствий для общественного здоровья.

Многие люди, употребляющие эти препараты, напуганы. В недавних интервью и переписке с клиникой пациенты с хронической болью описали свою тревогу по поводу отказа от опиоидов в стране. Они говорят, что они не наркоманы и не преступники, а просто больные люди, выполняющие указания врача.

А потом заказы изменились.

История продолжается под рекламой

Я напуган. Я боюсь боли. Потому что сейчас он возвращается, мало-помалу, - говорит 41-летняя Николь Акуна из Флемингтона, штат Нью-Джерси, у которой сильная боль в спине и шее из-за артрита, и до сих пор ее количество снизилось со 120 миллиграммов оксикодона в день до 105, с дальнейшим снижением. .

Хэнк Скиннер использует пластырь с фентанилом для лечения хронической боли. Теперь его врач снижает дозу - новая реальность для миллионов, полагающихся на высокие дозы опиоидов. (Клиника)

Другие пациенты с хронической болью жалуются, что вообще тяжело принимать таблетки. Клиники обезболивания закрылись. Многие врачи вообще перестали прописывать опиоиды, а некоторые пациенты стали опиоидными беженцами, путешествуя на большие расстояния в поисках тех, кто готов написать сценарий.

Рекламное объявление

56-летняя Валери Нордстром из Сандиа, штат Техас, принимающая опиоиды с тех пор, как водитель-новичок проехал на красный свет и врезался в ее машину во время обеденного перерыва восемь лет назад, в ярости, что ее 30-дневный рецепт на опиоиды не может быть отменен. переведен в другое состояние. Это заставило ее скучать по поводу недавних родов со своей дочерью.

сухое ткачество
История продолжается под рекламой

Я зол. Мне больно. Я не продаю свои таблетки. «Я не делаю ничего, кроме того, для чего они прописаны», - сказал Нордстрем.

37-летняя Сара Уорд из Чаттануги, штат Теннеси, принимает опиоиды после осложнений после операции на голеностопном суставе в 2011 году. В прошлом году она снизилась до нуля, потому что ее страховая компания не платила за тестирование на наркотики, требуемое в клинике боли.

Так что ей очень больно: я описываю свою боль, как хождение по лаве, когда горючее окунается в кислоту, а мои кости измельчают отбойным молотком. Это то, что чувствуется каждую секунду.

Рекламное объявление

'Неудачный эксперимент'

Боль измерить нелегко. Основной способ, которым врачи оценивают степень боли, - это спросить пациента, как она оценивается по шкале от 1 до 10.

История продолжается под рекламой

В 1980-х и начале 1990-х влиятельные исследователи и врачи начали продвигать идею о том, что опиоиды использовались недостаточно из-за их связи с уличным героином - наркотиком наркоманов. Они говорили о боли как о пятом жизненном знаке, измерении здоровья, столь же важном, как артериальное давление, пульс, температура и дыхание. Обезболивание стало одним из основных прав человека.

позиционная головная боль

Эта философская эволюция происходила не на пустом месте. Несколько исследований в 1990-х годах, казалось, подтверждали безобидный взгляд на опиоиды как на средство от хронической боли, но исследования часто финансировались фармацевтическими компаниями. Одними из самых активных защитников опиоидов были врачи, которые брали плату от фармацевтических компаний за выступления.

Рекламное объявление

Некоторые из этих компаний агрессивно продавали свои опиоиды и ложно заявляли об их безопасности и эффективности. Представители фармацевтических компаний были постоянными посетителями кабинетов врачей общей практики, по традиции покупая обед для всех сотрудников.

История продолжается под рекламой

Документы, процитированные в массовом иске штата Оклахома против Johnson & Johnson, показали, что компания нацелена на врачей, прописывающих большие объемы опиоидов: наша цель - убедить их в том, что DURAGESIC эффективен и безопасен для использования в таких областях, как хроническая боль в спине, дегенеративные заболевания. болезнь суставов и остеоартрит, пишет компания.

В 1996 году Purdue Pharma представила и активно продвигала Оксиконтин, формулу оксикодона с медленным высвобождением, которая вскоре приносила более 1 миллиарда долларов дохода в год, а затем и 2 миллиарда долларов. Компания заявила, что OxyContin с меньшей вероятностью, чем быстродействующие опиоиды, подвергнется злоупотреблению или приведет к зависимости.

Рекламное объявление

Это недооценка человеческой изобретательности. Люди обнаружили, что они могут раздавить таблетку и нюхать ее, чтобы получить немедленный мощный кайф. Или они могут смешать измельченный порошок с водой и ввести его.

История продолжается под рекламой

В сделке о признании вины в федеральном суде в 2007 году Purdue Pharma и трое руководителей признали себя виновными в мошенническом маркетинге препарата и выплатили штраф в размере 635 миллионов долларов. Но к тому моменту уже целое поколение врачей, специализирующихся на обезболивании, было обучено рассматривать опиоиды как безопасное, эффективное и относительно не вызывающее привыкания средство от хронической боли от распространенных заболеваний, таких как больная спина, порванные вращательные манжеты, головные боли и артрит - и миллионы пациентов, страдающих болью, испытали боль. стать зависимым от опиоидов.

«Вы практикуете в соответствии с тем, чему вас учат, и в соответствии с учебниками, которые вы читаете, и в соответствии с лекциями, которые вы посещаете», - сказала Джейн Баллантайн, которая приехала в Соединенные Штаты в 1986 году из Великобритании, получила специальность специалиста по боли и стала руководителем программа лечения боли в Массачусетской больнице общего профиля. У вас действительно нет времени, чтобы вникнуть в это глубоко. Как только я начал изучать это более глубоко, стало ясно, что доказательства слабые.

Рекламное объявление

Она и многие другие обнаружили, что опиоиды просто не очень эффективны, когда дело доходит до облегчения боли в течение длительного периода времени. У пациентов развилась толерантность, и им потребовались более высокие дозы. Пациенты с опиоидами в целом не чувствовали себя хорошо.

По словам Баллантайна, эксперимент закончился неудачей.

Поток опиоидов

В июле The Post опубликовала базу данных Управления по борьбе с наркотиками, которая показала, что фармацевтические компании наводнили США 76 миллиардов таблеток оксикодона и гидрокодона за семилетний период, с 2006 по 2012 год. База данных была раскрыта после публикации The Post и HD Media of West Вирджиния, издатель Charleston Gazette-Mail, выиграла судебную тяжбу в связи с иском против фармацевтических компаний, поданным примерно в 2000 городов, округов и других местных юрисдикций и находящимся на рассмотрении в федеральном суде Кливленда.

Другие правительственные отчеты показывают, что в 2012 году количество индивидуальных рецептов на опиоиды в Соединенных Штатах достигло 255 миллионов. После этого число неуклонно снижалось до 199 миллионов к 2017 году.

Когда дозировки снизились, смертей от наркотиков не произошло, потому что эпидемия мутировала. Некоторые люди, пристрастившиеся к наркотикам, обратились к уличному героину, когда не могли принимать таблетки. За всплеском героина в Соединенных Штатах последовал еще более смертоносный поступление незаконного фентанила. В 2017 году в США от передозировки опиоидов умерло 47000 человек - это больше, чем число погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, и больше, чем все смертельные случаи с применением огнестрельного оружия, в том числе в результате самоубийства.

Сегодня фармацевтической промышленности предстоит расплата. Судья штата Оклахома 26 августа постановил, что производитель лекарств Johnson & Johnson должен выплатить государству 572 миллиона долларов за роль компании в опиоидной эпидемии. На следующий день пришло известие о том, что Purdue Pharma предложила урегулировать судебные иски штата и местного округа, заплатив до 12 миллиардов долларов и подав заявление о банкротстве.

Большинство фармацевтических компаний, против которых возбуждены судебные иски, обеспечили энергичную юридическую защиту, а некоторые опубликовали заявления, в которых защищают свои действия и отрицают, что они являются источником сегодняшней эпидемии опиоидных наркотиков. Хотя компании не говорят в один голос, в целом они утверждали, что производят и продают легальные наркотики, которые имеют законное медицинское применение, и компании иногда обвиняют кризис в чрезмерном назначении врачей, незаконной утечке на уличные рынки и злоупотреблении со стороны пациенты или потребители наркотиков.

К октябрю прошлого года 33 штата ввели какие-то юридические ограничения на назначение опиоидов. В январе этого года Medicare Part D ввела ограничение для некоторых новых пациентов с опиоидами. Отдел по делам ветеранов сократил количество пациентов, получающих опиоиды, на 52 процента в период с 2012 по 2019 год. По приказу DEA фармацевтическая промышленность сократила количество производимых опиоидов на 38 процентов в период с 2016 по 2018 год.

В марте 2016 года Центры США по контролю и профилактике заболеваний опубликовали новое руководство по назначению опиоидов при хронической боли. Это сбивало с толку.

В руководстве говорится, что врачи не должны увеличивать доза опиоидов до более чем 90 MME (эквиваленты морфина в миллиграммах). Но многие пациенты уже принимали гораздо больше, чем 90 MME, и врачи, считая, что число CDC было жестким пределом, снижали их до 90.

Сотни врачей и других экспертов, в том числе три бывших наркобарона США, подписали письмо в CDC в марте этого года, в котором говорилось, что руководство было неправильно истолковано, и CDC согласились . В статье в Медицинский журнал Новой Англии , авторы руководства признали, что медицинские эксперты на самом деле не знают, что происходит с людьми, вынужденными внезапно снизить дозу от высоких доз: мы мало знаем о пользе и вреде снижения высоких доз опиоидов у пациентов, которые физически от них зависят.

В замечательном исследовании пациентов программы Medicaid в штате Вермонт, которые принимали большие ежедневные дозы опиоидов в течение как минимум 90 дней подряд, команда Марка обнаружила, что половина пациентов были отключены всего за один день, а 86 процентов были прекращены менее чем за 21 день. Хотя 60 процентов имели расстройство, связанное с употреблением опиоидов до постепенного снижения дозы, менее 1 процента пациентов в исследовании получали лекарства от зависимости, такие как бупренорфин, когда их опиоиды были отменены. Как и ожидалось, 49 процентов из них были госпитализированы или обратились в отделение неотложной помощи после того, как их отключили.

Марк сказал, что людей не следует заставлять сокращаться.

Стефан Кертес, специалист по медицине наркозависимости из Университета Алабамы в Бирмингеме, сказал, что некоторые пациенты, вынужденные снижать дозу, будут страдать от ангедонии, неспособности испытывать удовольствие.

Некоторые люди будут в порядке. Некоторые люди действительно поблагодарят вас и скажут: «Я чувствую себя немного более бодрым», - сказал Кертес, один из лидеров группы, которая обратилась в CDC с просьбой разъяснить его рекомендации по обезболивающим опиоидам. Меня беспокоят случаи, когда пациент говорит: «Я не думаю, что смогу пережить то, что вы собираетесь со мной сделать».

Когда исследователи опросили 194 клиники первичной медико-санитарной помощи в Мичигане в 2018 году, они обнаружили, что 79 из них не будут принимать новых пациентов, принимающих опиоиды, согласно исследованию, опубликованному в прошлом месяце в JAMA Network Open.

«Мы вступили в новую эру опиофобии», - сказала Салли Сател, психиатр и научный сотрудник Американского института предпринимательства, критически относящаяся к лечению некоторых пациентов с хронической болью. Некоторые испытывают невыносимую боль. Каждый день твоей жизни. Невыносимо. И это люди, которые страдают. И их врачи в ужасе.

Баллантайн, специалист по боли, в настоящее время является профессором анестезиологии и медицины боли в Вашингтонском университете, а также президентом организации «Врачей за ответственное назначение опиоидов». Она является одним из самых влиятельных лидеров движения за сокращение зависимости страны от опиоидов. Соединенные Штаты по-прежнему являются мировым лидером по употреблению опиоидов.

Но даже она говорит, что маятник качнулся слишком быстро. По ее словам, некоторым пациентам, которые долгое время принимали высокие дозы опиоидов, лучше придерживаться того, что им помогло. Наиболее важное изменение в медицинской практике, принятое Управлением по делам ветеранов, состоит в том, чтобы сократить количество новых начинаний, когда пациенты впервые принимают опиоиды от болезней, которые могут не нуждаться в таком обезболивающем.

Нет простого решения проблемы наркомании, нет простого правила, применимого к каждому пациенту. На многие важные вопросы об опиоидах и хронической боли можно ответить только ладонями вверх: это зависит от обстоятельств.

К сожалению, очень немногие вещи в медицине настолько ясны, и обезболивание, безусловно, не входит в их число, - говорит Сюзанна Амато Несбит, клинический фармацевт в больнице Джона Хопкинса в Балтиморе и президент Американского колледжа клинической фармации.

Слушайте пост-отчеты: что борьба с опиоидами означает для пациентов с хронической болью

Для Хэнка и Кэрол Скиннер медицинское обслуживание было одной долгой борьбой, а иногда и комедией ошибок. Они шутят, что больница для них второй дом.

окно второй дозы вакцины pfizer

У Кэрол был собственный странный опыт употребления опиоидов. В какой-то момент во время тяжелого испытания с инфицированным правым бедром она приняла большую дозу морфина, что вызвало у нее галлюцинации. Ей показалось, что она видела пожар в доме соседа, и она позвонила в службу 911. Прибыло не менее дюжины пожарных машин. Она могла поклясться, что видела пожарных, идущих по ее забору, как гимнастки на бревне. Она сократила дозировку, а затем навсегда отказалась от опиоидов.

Им не нравится термин «опиоидный кризис». Но они также знают, что вещи, которые нужны Хэнку каждый день, могут быть опасными. Он старается не оставлять одно из своих пятен с фентанилом там, где ребенок может его подобрать.

И еще одна тень нависла над их домом: внучатый племянник Хэнка принял передозировку героина, возможно с добавлением незаконного фентанила, в начале этого года, говорят они. Его звали Кевин Сэмюэл Кратерн. Ему было 26. Скиннеры говорят, что родители молодого человека решили развесить его прах на его любимой тропе в национальном парке Йосемити.

Мерил Корнфилд и Каньякрит Вонгкиаткаджорн внесли свой вклад в этот отчет.

Разъяснение: после публикации этой статьи The Post узнала, что эксперт по боли Джейн Баллантайн была оплачиваемым консультантом в юридической фирме, представляющей истцов, подающих в суд на фармацевтические компании.

Нападение таблеток, сотни тысяч смертей: кто несет ответственность?

76 миллиардов опиоидных таблеток: недавно опубликованные федеральные данные разоблачают эпидемию

Аппалачи, наводненные опиоидами, все еще пытаются выздороветь